【到達目標】
◎代表的な医療事故訴訟あるいは調剤過誤事例について調査し、その原因について指導薬剤師と話し合う。（知識・態度）
討議 事例集
90分 x 1コマ
【指導薬剤師が行うこと】
・ヒヤリ・ハット事例（インシデント事例）、調剤過誤、調剤事故の定義について説明する。
・薬局におけるヒヤリ・ハット事例。調剤過誤、調剤事故の傾向について説明する。
・代表的な調剤過誤事例について説明し、その原因と対策（参考：PHARM-2E分析法など）を学生と話し合う。
・実習薬局におけるヒヤリ・ハット事例の傾向について説明する。（P332Δも参照）
【学生が行うこと】
・ヒヤリ・ハット事例、調剤過誤、調剤事故の定義を説明する。
・代表的な調剤過誤について、その原因と対策を考察し、指導薬剤師と話し合う。
【評価の視点】
・ヒヤリ・ハット事例、調剤過誤、調剤事故の定義を説明する。
・代表的な調剤過誤について、その原因と対策を考察し、指導薬剤師と討論できる。
【当薬局での指導】
●ヒヤリ・ハット事例（インシデント事例）、調剤過誤、調剤事故の定義について説明する。
・調剤ミス（インシデント）
調剤の過程で何らかの間違いがあったが、患者への交付前に間違いが発覚・修正され、 結果として患者には正しい薬剤が交付された場合。
・調剤過誤
患者の健康被害の有無にかかわらず、薬剤師が調剤の過程で何らかの間違いを起こし、 患者に誤った薬剤を交付した場合。
・調剤事故
薬剤師が調剤の過程で何らかの間違いを起こして患者に誤った薬剤を交付し、結果として患者に何らかの健康被害が生じた場合。
●薬局におけるヒヤリ・ハット事例。調剤過誤、調剤事故の傾向について説明する。
薬局でのヒヤリ・ハット事例については、以下のようなものがある。
・思い込みによる調剤ミス ・調剤数量間違い
・薬品棚で隣接する医薬品を取ってしまうミス
・薬品名が酷似しているための調剤ミス
・薬袋用法指示間違い
●代表的な調剤過誤事例について説明し、その原因と対策（参考：PHARM-2E分析法など）を学生と話し合う。
学生に調べてもらった調剤過誤事例を題材に話し合いを行いたいと考えている。
●実習薬局におけるヒヤリ・ハット事例の傾向について説明する。（P332Δも参照）
当薬局でのヒヤリ・ハット事例については、以下のようなものがある。
・商品名酷似による調剤ミス
・調剤数量間違い
・薬品棚で隣接する医薬品を取ってしまうミス 等がある。
それらについてどのように対策を行っているのかを解説する。